Virus Papiloma Humano VPH, cervix

el cuello uterino

 

El cuello uterino es el extremo inferior del útero y se encuentra dentro de la vagina, es una estructura en forma de barril con un canal central de 2-3 mm de diámetro y unos 40 mm de longitud cuya función es llevar al bebé fuera del claustro materno durante el parto vaginal.

La superficie del cuello uterino que podemos evaluar mediante el examen físico reviste la mayor importancia médica: posee dos tejidos muy activos que se enfrentan en la llamada Union Escamo Columnar (UEC) y cuyas modificaciones normales (metaplasia) forman un franja de unos pocos milímetros alrededor del orificio cervical denominada Zona de Transformación (ZT). El VPH infecta primordialmente estas dos regiones para formar nuevas partículas virales

La maduración normal de las células del cuello uterino produce glucógeno (azucar animal) que le confiere una coloración marrón cuando la exponemos al iodo. En caso de infección por VPH la maduración no se lleva a cabo y se aprecian zonas que no captan el Iodo (Lugol, prueba de Schiller 1921) indicando la necesidad de estudiar el tejido afectado.

En paises desarrollados las pautas de vigilancia y tratamiento son bastante efectivas aun cuando se basan en evaluaciones cada 1 a 5 años dependiendo de la paciente, su condición asociada al VPH y su edad, demostrando así la inocuidad de la infección (ASCCP/ACOG/ACS/ASCP/USPSTF Guidelines, 2012 & 2013). En paises en desarrollo no nos damos ese lujo y tenemos tendencia a sobretratar y sobrevigilar para evitar con altísima seguridad cualquier caso de cáncer en nuestra práctica diaria. El arte se basa en planificar un esquema de vigilancia económico y no mutilante que tenga los mismos efectos finales: prevención efectiva del cáncer de cuello uetrino; y lo hemos logrado a la perfección, al menos en el ámbito privado

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Dr. Ricardo Gómez Betancourt

Infección cervical por VPH

 

Ciertos tipos de VPH tienen predilección por los tejidos del cuello uterino. Su presencia puede generar una infección localizada que eventualmente podría conducir a una enfermedad, displasias y cáncer de cuello uterino. De 100 mujeres infectadas 50 tendrán el virus durante un tiempo y sin haber generado cambios citológicos desaparecerá (nunca lo supieron); las 50 restantes manifestarán cambios en su citología a lo largo del tiempo y si acaso alguna de ellas, por negligencia ciscunstancial, tendrá un cáncer

"Los estudios han demostrado que el 70% de las infecciones recientes por VPH desaparecen en un periodo de 12 meses, y tanto como el 91% han desaparecido en 2 años.  La duración media de las infecciones recién adquiridas es de 8 meses. El VPH tipo 16 es mas susceptible de persistir que otros serotipos; sin embargo, la mayor parte de las infecciones por VPH-16 han desaparecido al cabo de 2 años. Se cree que el desarrollo progresivo de inmunidad contra el VPH es la causa de la eliminación del ADN viral VPH" Fuente: CDC de Atlanta 2007, en este magnífico resumen Virus del papiloma humano: Información sobre el VPH para los médicos. Resumen sobre VPH para el paciente, CDC 2011

La infección cervical por VPH es totalmente asintomática, no produce flujo vaginal ni prurito genital y sólo se pone en evidencia mediante el examen ginecologico o aparece de manera inesperada en el resultado de una citología (pap). La única manifestación subclínica, si existe, es la falta de captación del Iodo durante el test de Schiller

Displasias, cambios precancerosos

 

La displasia es un cambio anormal en la maduración de la estructura y función celulares con tendencia a la inmortalización. Las displasias son, por lo tanto, cambios premalignos. El VPH puede generar alteraciones en el ADN celular humano conduciendo a las células hacia cambios displásicos y eventual, pero raramente, al cáncer. Las displasias cervicales son asintomáticas

Se sospecha durante la evaluación colposcópica del cuello uterino debido a una citologia (Pap) anormal. El diagnóstico se obtiene mediante la biopsia del area afectada.

Clasificación de las displasias

NIC1: solo el 1/3 profundo del epitelio está afectado

NIC2: los 2/3 profundos están afectados

NIC3: el grosor total del epitelio esta afectado.

El término Carcinoma In Situ (CIS) de cuello uterino se usa poco y la mayor parte de los patólogos reportarán la lesión como NIC3 (en otros tejidos se usa el término CIS)

Veamos las tasas de progresión a la malignidad y veremos que el Cáncer de Cuello Uterino es una ocurrencia rara

Riesgo de Displasia y cancer de cuello asociado al VPH, Castle et al, OB Gyn, 2009

1000 mujeres con vph

100 progresarán a NIC1

30 progresarán a NIC2

8 progresarán a NIC3

4 desarrollarán cancer de cuello (en 2-20 años)

La presunción de que las formas más severas inevitablemente conducirán a un cáncer invasor no se ha demostrado y probablemente sea no demostrable (no esperaremos ni permitiremos que eso ocurra)

Con base en esta estadística es que podemos estructurar los planes de atención para las pacientes y darles la certeza de que la infección por VPH no las matará si siguen un control adecuado pero no mutilante y que por encima de todo preserve su fertilidad

El tratamiento depende del grado de la displasia, baste saber que la eliminación de solo 4 mm del tejido en profundidad es suficiente para eliminar el 99.7% de todas las lesiones severas incluyendo aquellas donde hay afección glandular.

Modalidades terapeúticas

 

*EXCELENTE NOTICIA*

Un estudio reciente (Geisler S, Speiser S et al. 2016 Feb;127(2):353-9) valida nuestro esquema de tratamiento para VPH/NIC1 cervical con aplicaciones de Acido Tricloroacético: se observó remisión en el 82% y 90% con una y dos aplicaciones, respectivamente, a las 8 semanas. Las lesiones NIC2-3 bajaron de grado en 87% de los casos y fueron eliminadas en el 80% de ellos. Esto plantea tratamientos menos costosos e invasivos con excelente efectividad y disminución potencial sustancial de los casos de cáncer de cuello uterino en poblaciones de bajos recursos

OBJETIVO: Establecer la eficacia a corto plazo y la tolerabilidad de una sola aplicación de ácido tricloroacético (ATA) al 85% tópico para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 1-3. MÉTODOS: Una serie de casos retrospectivos que incluye a todos los pacientes con CIN tratados con ATA como tratamiento de primera línea. La respuesta al tratamiento se evaluó mediante colposcopia, biopsia de cuello uterino, citología y tipificación del virus del papiloma humano (VPH) 8 semanas después de un solo tratamiento con ATA.

La Regresión se definió como la disminución de un NIC de alto grado (NIC2 o NIC3) a uno de bajo grado (NIC1) y la Remisión se definió como la eliminación de cualquier grado de NIC.

Para la cuantificación del dolor relacionado con el tratamiento, 107 (44,1%) de los pacientes calificaron su percepción subjetiva en una escala analógica visual. RESULTADOS: Un total de 241 mujeres fueron incluidos en el estudio con lesiones intraepiteliales escamosas 179 de alto grado (CIN 2-3: regresión 87,7%, remisión 80,3% ) y 62 de bajo grado (CIN 1 remisión fue del 82,3%).

Las tasas de eliminación de los tipos de VPH 16 y el VPH tipo 18 fueron del 73,5% y 75,0%, respectivamente. La puntuación promedio del dolor fue de 3,0 de 10.0. No hubo efectos secundarios importantes observados durante el tratamiento o seguimiento. Conclusión: Un alto regresión y la tasa de remisión y una tasa elevada distancia al VPH se observaron 8 semanas después del tratamiento con ácido tricloroacético al 85% tópico para pacientes con CIN.

Ni esquema incluye 2 dos aplicaciones de ATA y control en 3 meses.

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VPH Simple: El tratamiento indicado es la observación, sin embargo desde hace un par de meses he obtenido excelentes resultados eliminando la totalidad del cambio cervical visible mediante la aplicación de Acido Tricloroacético y ocasionalmente mediante la fulguración superficial (equipos de radiofrecuencia). Los controles clínicos y citológicos desde los 3 meses posteriores han demostrado eliminación de la infección clinica por VPH. Nuevo: terapia con ATA x 2 aplicaciones

NIC1: Aunque en muchos paises se dejan en observación nosotros preferimos eliminar la lesión mediante las asas diatérmicas (procedimiento LEEP). La profundidad del corte es mínima. La crioterapia es una opción pero preferimos tener la pieza anatómica para estudio por Patología. Nuevo: terapia con ATA x 2 aplicaciones

NIC2: El tratamiento de elección es el corte amplio de la zona afectada y parte terminal del canal uterino. Nuevo: terapia con ATA x 2 aplicaciones

NIC3: Cono con asa diatérmica o tradicional con bisturí. Puede ser realizado de manera ambulatoria bajo alguna forma de anestesia general o regional. El riesgo de sangrado y la necesidad de reparación de la anatomía del cuello uterino requieren que se haga en quirófano para tener todos los recursos necesarios y evitar complicaciones. Nuevo: terapia con ATA x 2 aplicaciones y cono plano con LEEP superficial (por razones de seguridad aún no quiero usar la terapia con ATA de manera exclusiva)

NIC2/NIC3 en la embarazada: Sólo los trato si el diagnóstico se hizo antes de las 20 semanas del embarazo. Acostumbro practicar un procedimiento con asa diatérmica controlando muy bien la extensión y profundidad de los cortes para evitar el sangrado local y limitar el riesgo de parto prematuro (incompetencia cervical). Después de las 20 semanas de embarazo se espera el nacimiento del bebé. Hay muchos casos reportados de eliminación espontánea después del embarazo. En lo sucesivo seguiré el esquema descrito con ATA

Utilidad del PCR, mi opinión al respecto

 

Cierto es que la citología no es tan sensible para detectar VPH como lo hace el PCR viral, pero detecta los cambios celulares premalignos y descarta efectivamente la ausencia de los mismos (60-90%). He visto que se abusa del método generando gastos extra para la paciente sin lograr ningún beneficio

De nada sirve practicar PCR sin una citología ya que 50% de las mujeres con VPH+ no tienen cambios citológicos y no nos interesa la presencia del VPH sin cambios celulares; además, el VPH es condición necesaria pero NO SUFICIENTE para generar el cáncer ginecológico asociado.

En mi caso, no solicito de manera rutinaria un PCR para detección y tipificación del VPH debido a que no cambia mi conducta ni el pronóstico en la mayor parte de las pacientes y le ahorro algún dinero a la paciente. Yo manejo todos los casos de VPH cervical como si fueran de alto riesgo: las veo una o dos veces al año tal como lo sugiere la literatura actualizada.

Ciertas condiciones se podrían manejar con PCR y citología pero como en muchos paises vemos a las pacientes anualmente no cambiamos el esquema de manejo por su uso. Por ejemplo, en USA hacen la citología cada 2-3 años porque se ha demostrado que ese es un intervalo adecuado para su población, si encuentran cambios sospechosos hacen un PCR y si sale positivo hacen que la paciente se controle anual o semestralmente.

Condilomas y PCR

Yo no practico PCR viral por lesiones verrugosas genitales ya que de manera casi invariable encontraré serotipos 6 u 11 no oncogénicos, además, no cambia la terapéutica. Así pues, le ahorro su dinero! Se debe hacer una biopsia si la lesión es atípica

 

Dr. Ricardo Gómez Betancourt