Virus Papiloma Humano: condilomatosis

Condilomas

 

Son lesiones papulares con aspecto de coliflor, placas aplanadas o pequeñas lesiones perladas de crecimiento relativamente rápido y generalmente asintomáticas. Las características tan variadas de las lesiones se deben a su localización anatómica, la manipulación de las mismas y al tiempo de evolución

El agente causal es el VPH serotipos 6 u 11 en más del 90% de los casos

Sólo en casos excepcionales conducen a un cáncer local vulvar o del márgen anal: pacientes inmunosuprimidos, HIV-SIDA, quiomioterapia...

Avertencia: solo atiendo mujeres y desconozco como se comporta le infección en hombres. Consulte a un Dermatólogo o a un Urólogo

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

Condilomatosis genital

 

La infección sintomática ocasionada por VPH de serotipos 6 y 11 produce la típica apariencia verrugosa de la piel de los genitales femeninos, la condilomatosis vulvoperineal. Se considera como una infección de transmisión sexual debido a que se adquiere por contacto íntimo y directo entre genitales, incluyendo las relaciones sexuales heterosexuales, homosexuales y el uso de juguetes sexuales como vector de transmisión.

En un número significativo de mujeres las lesiones aparecen de 2-6 semanas después del contacto sexual infectanteHemos visto un período de incubacion de 2-3 semanas para aparecer las primeras lesiones pero pueden pasar meses hasta hacerse evidentes por la paciente.

El hecho de que el VPH este tan extendido en la poblacion casi garantiza que toda mujer sexualmente activa sera positiva o habra tenido alguna forma de la infeccion en algun momento de su vida, de hecho, muchos estudios sugieren que el 80% de las mujeres habran tenido alguna forma de VPH durante su vida. Así, se podria decir, que la sexualidad va de la mano de la infeccion por VPH y es parte de ella.

Afortunadamente la infección es autolimitada, representa mas un problema estetico mas que de salud y no se asocia a complicaciones cancerosas casi nunca, por lo que no tomamos al VPH como una tragedia sino como un evento de aprendizaje en el control de futuras enfermedades de transmision sexual y la busqueda de una relacion monogama, duradera y de respeto

Hemos aprendido que los efectos devastadores de la infeccion son de indole psicologico, sobre la pareja y el miedo al cancer por un temor desmedido por la sobredimension del problema debido a una informacion errada

Síntomas

Tal como he dicho, las lesiones usualmente no presentan molestias mas alla de la desagradable presencia de veurrugas en la vulva, region perianal y en el tracto vaginal. Ocasionalmente pueden sangrar por el roce o llegar a infectarse localmente

Evolución natural de la infección

El 50% de las infecciones nunca se hacen aparentes y se dice que las lesiones desaparecen solas en periodos variables de tiempo. Lo que he aprendido es que las lesiones pueden estar presentes por años si su manipulacion siembra nuevos focos de infeccion viral en los tejidos cercanos por autoinoculacion. Esto explica porque la base del tratamiento es la suspension del sexo y el afeitado hasta que hayan desaparecido todas leas lesiones visibles

El tratamiento

Es la destrucción local de cada foco de infección, de cada lesión visible de la manera mas conservadora posible para evitar marcas y cicatrices. Solo uso agentes químicos tópicos como el ácido tricloroacético por 2-3 sesiones y luego sigo con el tratamiento ambulatorio con Imiquimiod por 8-16 semanas

La vacuna tetravalente -Gardasil- en la infección activa

Aunque la vacuna no curará la infección activa, paradójicamente puede limitar la duración total de la misma evitando la aparición de nuevas lesiones por auto inoculación: he visto que al menos 6 semanas después de la segunda dosis de la vacuna las pacientes con lesiones activas han tenido sexo o se han afeitado y no han aparecido nuevas lesiones. Esto se explica porque los anticuerpos contra el VPH que produce la vacuna se fijan a las partículas virales impidiendo una nueva infección; esos anticuerpos son incapaces de lidiar con los virus intracelulares por lo que las lesiones establecidas no se curan por efecto de la vacuna sino mediante un tratamiento tópico o el paso del tiempo.

Rara vez utilizo metodos destructivos por fulguración debido al costo, las cicatrices resultantes y que no se garantiza la curación viral

El tratamiento: consideraciones


Los condilomas genitales aun cuando molestos no se consideran un problema de salud pública debido a que no generan complicaciones mortales en los pacientes que los sufren. El tratamiento es muy sencillo y va desde las oraciones folklóricas y la colocación de adhesivo de embalaje en las lesiones (sistema del Dr.Litt, 1978, revisado recientiente) hasta la aplicación de LASER o interferón intralesional. Si desea leer todas las opciones (excelente revisión en inglés) siga este enlace. Uso con mucha regularidad acidos orgánicos ya que son muy económicos y no se le cobra mayor cosa a los pacientes, la aplicación es semanal. En casos seleccionados con lesiones extensas no mucosas uso el Aldara (imiquimod, un inmunomodulador de uso local) de aplicación ambulatoria por la paciente por un período de 8-16 semanas

Lesiones extensas antes del tratamiento
   
6 semanas
Tratamiento en curso: lesiones parcialmente resistentes al tratamiento topico destructivo semanal. Se indicó el uso de imiquimod debido a la extensión y falta de respuesta
Tratamiento con Imiquimod (Aldara): excelente respuesta hasta la semana 3 de uso del Imiquimod
3 semanas
Curacion
7 semanas
Paciente de alta, se considera curada. Sin lesiones condilomatosas evidentes. Pendiente vacunación contra VPH. Calculo que el costo total para esta paciente fue de alrededor de US $30. Usualmente las pacientes responden más rápido y el costo es mucho menor
Control anual, sin lesiones genitales
primer año
Curada!

el caso de la Papilomatosis Vestibular (PV)


La Papilomatosis Vestibular (otros nombres para mayor confusión: papilomas hirsutoides de la vulva, papilomatosis escamosa vulvar, micropapilomatosis labial, micropapilomatosis escamosa vulvar): son "lesiones" papilares filiformes, digitaciones muy finas como pequeños deditos que tapizan de manera simétrica la cara interna de los labios menores, el vestíbulo vaginal. Asintomáticas. Son el equivalente a las Pápulas Perladas del Pene, que en el hombre, también son frecuentemente confundidas con infección por VPH. En ambos casos son modificaciones normales de la mucosa genital.

Presente en aproximadamente el 5% de las pacientes, durante años me ha causado dudas con respecto a su asociación con el VPH o como una forma de VPH. He visto que rara vez tiene relación con el virus y para mayor confusión el patólogo ha reportado la célula típica de la infección por VPH, el Coilocito (parte superior de la imágen), en algunas muestras tomadas. Revisando exhaustivamente este tema he encontrado que en muchos casos el patólogo pudo haber interpretado mal los hallazgos porque la biopsia de este tejido puede reportar zonas claras o vacuolas intracitoplasmáticas que contienen glucógeno (imágen inferior), componente normal de muchas células eucariotas, haciéndole pensar que eran coilocitos. Rara vez se logra demostrar la presencia del genoma VPH en las lesiones (PCR Viral) y se ha sugerido contaminación o error técnico.

Las características que ayudan a determinar que no son VPH:

Digitaciones rosadas como el tejido que las rodea, suaves, móviles, simétricas e independientemente separadas en su base. NO se blanquean con ácido acético 5% pero se tiñen con Lugol (por el glucógeno)

Si determino la presencia de condilomas típicos aledaños, las considero parte de la infección y las trato como si lo fueran, usualmente con 1 o 2 aplicaciones de Acido Tricloroacético (ATA al 80-90%).