La Anticoncepción Oral se basa en la ingesta diaria de pequeñas dosis de hormonas sintéticas (Anticonceptivos Orales, ACOs) parecidas a las que produce el ovario, con el fin de inhibir los mecanismos que conducen a la ovulación y modificar ciertas funciones genitales que afectan la fecundación. La ovulación es el mecanismo de liberación del óvulo o gameto femenino que al ser fertilizado por un espermatozoide conduce a un embarazo, al no haber óvulo no puede haber fecundación y por lo tanto se considera que las píldoras anticonceptivas no producen abortos.

Las dos hormonas que inducen la ovulación de llaman FSH (Hormona Foliculo Estimulante) cuya función es la desarrollar el folículo ovárico y la LH (Hormona Luteinizante) que se encarga de favorecer la rotura del folículo maduro para liberar al óvulo (Ovulación).

El elemento principal de las formulaciones anticonceptivas es el progestágeno, ya sea sólo o en combinación con estrógenos, que ejerce su función anticonceptiva mediante la inhibición de la liberación de la LH y otros mecanismos que tienen relación con el moco cervical y cambios endometriales. La minipíldora o píldora de la lactancia solo contiene progestágenos y es ligeramente menos efectiva que la píldora combinada.

Cuando se añade estrógeno (usualmente etinilestradiol) al progestágeno se hace más eficiente la inhibición de la ovulación por cuanto los estrógenos también inhiben la liberación de LH y además inhiben a la FSH. Esta combinación es la base de 90% de las píldoras anticonceptivas de uso fuera de la lactancia, la píldora combinada.

Se están diseñando preparaciones que contienen 7 píldoras con estrógenos (10 mcg de etinilestradiol) para complementar las 21 píldoras tradicionales con la intención de mejorar la efectividad anticonceptiva.

I Anticonceptivos Combinados (estrógenos + progestágenos)

Efectividad e información de utilidad sobre anticonceptivos orales

La mayor parte de las presentaciones de anticonceptivos orales contiene 21 grageas para ser tomadas diariamente por 21 días y luego cumplir con un período de descanso de 7 días sin tomarlas para permitir la menstruación, todas las grageas tienen hormonas.

Las presentaciones de 28 días/28 grageas deben ser tomadas sin interrupción por 28 días, al finalizar la última pastilla del paquete se inicia uno nuevo sin descanso, esto se debe a que las últimas 4 o 7 grageas no contienen hormonas y la menstruación ocurre durante el uso de estas pastillas inactivas (placebo). Una de las ventajas de la presentación de 28 grageas es que son muy adecuadas para pacientes olvidadizas.

Durante el período de descanso de 7 días no ocurre ovulación de manera que la anticoncepción sigue siendo efectiva, el motivo de este descanso es, entre otros, psicológico y tiene como objeto que la mujer vea menstruación regular y mensual, cosa muy importante en lo que al reloj biológico de la mujer se refiere. Las formulaciones o esquemas de anticoncepción continua evitan la menstruación y se reservan para pacientes bien instruidas que entienden que la falta de menstruación no es nociva y que de hecho puede ser algo deseable en caso de anemia donde la pérdida de hierro con la sangre menstrual puede ser un problema

¿Cómo me inicio en los anticonceptivos orales?

Se recomienda visitar a un médico o ginecólogo antes de iniciar los ACOs ya que hay que realizar una pequeña historia clínica para descartar riesgos o contraindicaciones con respecto al uso de  anticonceptivos hormonales

Primera caja (21 grageas): Las pastillas se toman entre el 1 y 5 días de la menstruación, personalmente me gusta empezarlas un viernes o sábado para que la paciente no vea menstruación los fines de semana si gusta de ir a la playa o practicar actividades al aire libre. Las pastillas se toman durante 21 días, preferiblemente antes de acostarse, sin obviar ningún día y siguiendo la secuencia de días estampada en el empaque

Segunda caja y sucesivas (21 grageas): Al terminar la primera caja se inicia el período de descanso de 7 días para que ocurra la menstruación (cosa que ocurre 3-4 días después de tomar la última gragea) y se inicia la próxima caja al 8° día.  Veamos: si inicio caja un viernes, al finalizar los 21 días mi caja se habrá acabado un jueves, comienzo el descanso y el período ocurre el Lunes, termino mi descanso un jueves (7° día) y reinicio las pastillas al 8° día, que cae viernes. Así es, cada 4 viernes comienzo una caja, cada 4 jueves se acaba una caja y cada 4 lunes veo la regla.

Cajas de 28 grageas: asumo las mismas condiciones de toma que los paquetes de 21 grageas pero las tomo continuamente y una caja sigue a la otra sin interrupción, la menstruación durante la 3°-4° gragea inactiva (usualmente de color diferente a las activas). En cuanto a la presentación de 28 grageas con 24 activas la única diferencia es que en vez de tener 7 grageas placebo solo tiene 4.

¿Cuándo se hace efectiva la anticoncepción?

A partir de los 8-15 días de uso se considera inhibida la ovulación y se podrían tener relaciones sin el uso de otros métodos anticonceptivos. Durante los primeros 15 días de uso se sugiere abstinencia o el uso de preservativos (los fabricantes refieren efecto anticonceptivo a partir del 7 día de uso, pero yo duplico el lapso para mayor seguridad)

¿Cuál es la efectividad de la “pastilla”?

El riesgo de embarazo en presencia de ACOs es menor del 1% anual si se toman correctamente (uso perfecto). La efectividad de las pastillas depende casi por completo de la disciplina de la paciente en la toma regular de sus anticonceptivos. En la vida real falla hasta en el 8% de las usuarias al año

¿Qué sucede si se me olvida tomar una o más pastillas?

1 sola pastilla (<24 horas de olvido): se toma la pastilla olvidada inmediatamente cuando se recuerda y la que le toca ese día se la toma en el horario acostumbrado.  Por ejemplo, yo me tomo las pastillas a las 9 Pm pero se me olvidó hacerlo, me recuerdo a las 7 de la mañana del día siguiente y me tomo mi pastilla en ese momento. La pastilla de ese día me la tomo a la hora usual (9 Pm), no tengo que cuidarme de otra forma ni temer un embarazo

2 o más pastillas: al transcurrir más de 24 horas sin tomar hormonas (durante la toma de las grageas activas) no se puede garantizar que la ovulación sea inhibida y existen posibilidades de embarazo.  Si se  olvidan más de 2 tomas se continúa tomando las pastillas una al día (no debes tomarte todas las pastillas olvidadas de un golpe) pero cuídate con métodos alternos (preservativos) hasta que tengas al menos 15 días tomando pastillas activas. Consulta con tu ginecólogo para volver a sincronizar las menstruaciones con el momento de la semana que te sea más conveniente. Si hay dudas puedes seguir un esquema de Anticoncepción de Emergencia

¿Por qué algunas mujeres sangran antes de lo esperado?

Durante los primeros meses de uso el organismo debe acostumbrarse a la nueva dosis de hormona, es por ello que alrededor del 10% de las mujeres manchan durante los primeros 3 meses de uso. Ocasionalmente se puede presentar manchado ínter menstrual durante el uso más allá de los primeros 3 meses pero es infrecuente y poco duradero. Si el manchado se hace reiterativo y abundante es conveniente ser revaluada para descartar patología endometrial

¿Qué medicamentos pueden disminuir la efectividad de la pastilla?

Muy pocos medicamentos disminuyen la efectividad de los anticonceptivos orales. Notifica el uso de medicamentos a tu ginecólogo para determinar interacciones, especialmente anticonvulsivantes y anticoagulantes. Existen mitos con respecto a los antibióticos: solo la Rifampicina (usada en la Tuberculosis) puede disminuir el efecto anticonceptivo de las “pastillas”. Algunos especialistas recomiendan usar condones durante el uso de antibióticos, por seguridad, aún en ausencia de evidencia real.

El alcohol no afecta el metabolismo de los anticonceptivos orales, por lo tanto el efecto no se pierde. El cigarrillo, al contrario aumenta el riesgo de trombosis en usuarias de anticonceptivos hormonales, especialmente mayores de 35 años

¿Las pastillas anticonceptivas engordan?

Trabajos controlados recientes sugieren que las pastillas no generan mayor aumento de peso del que puede experimentar una mujer que no las esté usando. Siempre es conveniente seguir una dieta adecuada y balanceada y realizar ejercicios físicos con regularidad, no por las pastillas sino para su propio bien y salud a largo plazo

Anticonceptivos orales y cáncer de mama

La evidencia actual (Morch et al. NEJM, 2017) sugiere que los ACOs aumentan el riesgo de Cáncer de mama, independientemente del tipo de preparación, dependiendo del tiempo de uso. El riesgo es bajo pero significativo, el aumento descrito fue de 1.09 con menos de 1 año de uso hasta 1.39 con más de 10. A pesar de esto, los beneficios superan los riesgos, no solo por la prevención de la mortalidad ocasionada por el embarazo sino por la disminución notable de otros tipos de cáncer (ovario, endometrio y quizá colorectal). En números netos hubo 11517 casos de cáncer mamario en una población de 1.8 millones de mujeres, 15 a 49 años, estudiadas durante 11 años (0.6%)

Los anticonceptivos orales como medicamentos

1.- Regulación menstrual en casos de trastornos de ovulación y Síndrome de Ovarios Poliquísticos.

2.- Efecto antiandrogénico, los estrógenos generan proteínas que disminuyen los niveles de hormona masculina activa (SHGB)

2.- Tratamiento del dolor menstrual severo y del Síndrome Premenstrual

3.- Tratamiento médico de los Quistes Funcionales de Ovario (evitan cirugías)

4.- Tratamiento de los estados perimenopáusicos

Beneficios de los ACOs

• Anticoncepción efectiva con pocos efectos adversos
• Prevención de la osteoporosis
• Disminución del 12-50% del riesgo de sufrir cáncer de ovario
• Tratamiento efectivo del Síndrome Premenstrual, del dolor menstrual, del sangrado genital abundante y de los quistes ováricos funcionales

Tiempo de uso permitido

Pueden ser usados por muchos años sin descanso y sin presentarse efectos adversos. No es necesario “descansar de la pastilla” cada 6 meses o 1 año o 2 años como algunos médicos sugieren, esto no tiene validez científica y sólo ocasiona embarazos no deseados.

II Minipíldora (progestágeno exclusivo), lactancia

A diferencia de la píldora combinada, la píldora de progestina sola (PPS) o minipíldora contiene pequeñas cantidades de sólo una hormona de características similares a la hormona femenina progesterona: un progestágeno. Estos compuestos son los encargados de los efectos anticonceptivos de todos los métodos hormonales. Los estrógenos solo mejoran el control menstrual y en realidad no hacen falta para que sean efectivos aunque aumentan los niveles de proteínas fijadoras (SHBG) que explican ciertos efectos beneficiosos

La mayoría de las minipíldoras inhiben parcialmente la función ovulatoria del ovario, modifican el moco del cuello uterino haciéndolo denso e impenetrable a los espermatozoides, atrofian el endometrio dificultando la implantación en el raro caso en que se presente la fecundación. Es importante mencionar que las minipíldoras modernas (gestodeno, desogestrel) son más efectivas que las anteriores a base de medroxiprogesterona.

Usada en forma perfecta el nivel de seguridad anticonceptiva de las tradicionales píldoras de progestina sola es alto, algo menor que el de la píldora combinada (sin importancia práctica). Se considera que la anticoncepción se establece a partir del 8vo día de uso de la primera caja.

La minipíldora ofrece una alternativa a las mujeres que no pueden o no desean utilizar un anticonceptivo oral que contenga estrógeno, por razones médicas o en el caso de las mujeres que se encuentran amamantando.

Son las hormonas ideales e indicadas para mujeres que están lactando de manera exclusiva a sus bebés ya que no alteran ni la cantidad ni la calidad de la leche materna

Reduce el dolor y el flujo menstrual, incluso puede desaparecer completamente el período (esto no es un problema)

Para aquellas personas que deseen quedar embarazadas, el método es fácilmente reversible.

Además falla en un año de uso en 1 a 10 de cada 100 mujeres.

Debido a que la minipíldora no posee estrógeno, tiende a presentar efectos secundarios más leves que los anticonceptivos orales combinados.

Las minipíldoras modernas también evitan la ovulación, así tenemos una opción más segura en ciertos casos, incluso mejor que algunas combinadas.

No olvides La minipíldora tradicional debe tomarse a la hora exacta cada día para ser eficaz. Sin olvidar ni una sola píldora. De otra forma, la seguridad anticonceptiva puede no ser la adecuada

Minipíldora: Empaques de 28 grageas. Estas se toman diariamente y a la misma hora, sin descanso, una caja tras otra. Probablemente deje de ver la menstruación, cosa que no tiene ninguna importancia y le permitiría ahorrar dinero en toallas sanitarias. Es excelente en la endometriosis, anemia ferropénica y otros problemas.

Cerazette-Organon

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin