El cuello uterino es el extremo inferior del útero y se encuentra dentro de la vagina, es una estructura en forma de barril con un canal central de 2-3 mm de diámetro y unos 40 mm de longitud, cuya función es mantener al feto dentro del útero y llevar al bebé fuera del claustro materno durante el parto vaginal. Es el asiento de la infección cervical por VPH.

La superficie del cuello uterino que podemos evaluar mediante el examen físico reviste la mayor importancia médica: posee dos tejidos muy activos que se enfrentan en la llamada Unión Escamo Columnar (UEC) y cuyas modificaciones normales (metaplasia) forman un franja de unos pocos milímetros alrededor del orificio cervical denominada Zona de Transformación (ZT). El VPH infecta primordialmente estas dos regiones para formar nuevas partículas virales

La maduración normal de las células del cuello uterino produce glucógeno (azúcar animal) que le confiere una coloración marrón cuando la exponemos al iodo. En caso de infección por VPH la maduración no se lleva a cabo y se aprecian zonas que no captan el Iodo (Lugol, prueba de Schiller 1921) indicando la necesidad de estudiar el tejido afectado.

En países desarrollados las pautas de vigilancia y tratamiento son bastante efectivas aun cuando se basan en evaluaciones cada 1 a 5 años dependiendo de la paciente, su condición asociada al VPH y su edad, demostrando así la inocuidad de la infección (ASCCP/ACOG/ACS/ASCP/USPSTF Guidelines, 2012 & 2013). En países en desarrollo no nos damos ese lujo y tenemos tendencia a sobretratar y sobrevigilar para evitar con altísima seguridad cualquier caso de cáncer en nuestra práctica diaria. El arte se basa en planificar un esquema de vigilancia económico y no mutilante que tenga los mismos efectos finales: prevención efectiva del cáncer de cuello uterino; y lo hemos logrado a la perfección, al menos en el ámbito individual.

Infección cervical por VPH

Ciertos tipos de VPH tienen predilección por los tejidos del cuello uterino. Su presencia puede generar una infección localizada que eventualmente podría conducir a una enfermedad, displasias y cáncer de cuello uterino. De 100 mujeres infectadas 50 tendrán el virus durante un tiempo y sin haber generado cambios citológicos desaparecerá (nunca lo supieron), las 50 restantes manifestarán cambios en su citología a lo largo del tiempo y si acaso alguna de ellas, por negligencia circunstancial, tendrá un cáncer

La infección cervical por VPH es totalmente asintomática, no produce flujo vaginal ni prurito genital y sólo se pone en evidencia mediante el examen ginecológico o aparece de manera inesperada en el resultado de una citología (pap). La única manifestación subclínica, si existe, es la falta de captación del Iodo durante el test de Schiller.

Displasias, cambios precancerosos

La displasia es un cambio anormal en la maduración de la estructura y función celulares con tendencia a la inmortalización. Las displasias son, por lo tanto, cambios premalignos. El VPH puede generar alteraciones en el ADN celular humano conduciendo a las células hacia cambios displásicos y eventual, pero raramente, al cáncer. Las displasias cervicales son asintomáticas

Se sospecha durante la evaluación colposcópica del cuello uterino debido a una citología (Pap) anormal o una prueba de Schiller positiva. El diagnóstico se obtiene mediante la biopsia del área afectada.

Clasificación de las displasias

NIC1: solo el 1/3 profundo del epitelio está afectado

NIC2: los 2/3 profundos están afectados

NIC3: el grosor total del epitelio esta afectado.

El término Carcinoma In Situ (CIS) de cuello uterino se usa poco y la mayor parte de los patólogos reportarán la lesión como NIC3 (en otros tejidos se usa el término CIS)

Veamos las tasas de progresión a la malignidad y veremos que el Cáncer de Cuello Uterino es una ocurrencia rara.

Riesgo de Displasia y cáncer de cuello asociado al VPH, Castle et al, OB Gyn, 2009

1000 mujeres con VPH

100 progresarán a NIC1

30 progresarán a NIC2

8 progresarán a NIC3

4 desarrollarán cáncer de cuello (en 2-20 años).

La progresión del NIC3 a cáncer invasor puede ser lenta (30-70% de las pacientes con NIC3 desarrollarán un cáncer en 10-12 años) o muy rápida (10% progresan de un NIC3 a cáncer en menos de 1 año)

La presunción de que las formas más severas inevitablemente conducirán a un cáncer invasor no se ha demostrado y probablemente sea no demostrable (no esperaremos ni permitiremos que eso ocurra)

Con base en esta estadística es que podemos estructurar los planes de atención para las pacientes y darles la certeza de que la infección por VPH no las matará si siguen un control adecuado pero no mutilante y que por encima de todo preserve su fertilidad

El tratamiento depende del grado de la displasia, baste saber que la eliminación de solo 4 mm del tejido en profundidad es suficiente para eliminar el 99.7% de todas las lesiones severas incluyendo aquellas donde hay afección glandular.

Modalidades terapéuticas

Buena Noticia: Un estudio reciente (Speiser et al. Obstetrics & Gynecology, Febrero 2016) valida nuestro esquema de tratamiento para VPH/NIC1 cervical con aplicaciones de Ácido Tricloroacético al 85% (ATA85): se observó remisión en el 82% y 90% con una y dos aplicaciones, respectivamente, a las 8 semanas.

Con una sola aplicación de ATA Las lesiones NIC2-3 disminuyeron de grado (Regresión) en 87% de los casos y fueron eliminadas (Remisión) en el 80% de ellos. Esto plantea tratamientos menos costosos e invasivos con mayor efectividad y disminución sustancial de los casos de cáncer de cuello uterino en poblaciones de bajos recursos.

Mi esquema incluye 2 aplicaciones de ATA y control o resección con Asa Diatérmica (ver más abajo) en 1-2 meses.

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VPH Simple: El tratamiento indicado es la observación, sin embargo desde hace un par de meses he obtenido excelentes resultados eliminando la totalidad del cambio cervical visible mediante la aplicación de Ácido Tricloroacético y ocasionalmente mediante la fulguración superficial (equipos de radiofrecuencia). Los controles clínicos y citológicos desde los 3 meses posteriores han demostrado eliminación de la infección clínica por VPH. Nuevo: terapia con ATA x 2 aplicaciones.

NIC1: Aunque en muchos países se dejan en observación nosotros preferimos eliminar la lesión mediante las asas diatérmicas (procedimiento LEEP). La profundidad del corte es mínima. La crioterapia es una opción pero preferimos tener la pieza anatómica para estudio por Patología. Nuevo: terapia con ATA x 2 aplicaciones.

NIC2: El tratamiento de elección es el corte amplio de la zona afectada y parte terminal del canal uterino. Nuevo: terapia con ATA x 2 aplicaciones.

NIC3: Cono con asa diatérmica o tradicional con bisturí. Puede ser realizado de manera ambulatoria bajo alguna forma de anestesia general o regional. El riesgo de sangrado y la necesidad de reparación de la anatomía del cuello uterino requieren que se haga en quirófano para tener todos los recursos necesarios y evitar complicaciones. Nuevo: terapia con ATA x 2 aplicaciones y cono plano con Asa Diatérmica superficial (por razones de seguridad aún no quiero usar la terapia con ATA de manera exclusiva).

NIC2/NIC3 en la embarazada: Sólo los trato si el diagnóstico se hace antes de las 20 semanas del embarazo. Acostumbro practicar un procedimiento con asa diatérmica controlando muy bien la extensión y profundidad de los cortes para evitar el sangrado local y limitar el riesgo de parto prematuro (incompetencia cervical). Después de las 20 semanas de embarazo se espera el nacimiento del bebé. Hay muchos casos reportados de eliminación espontánea después del embarazo. La literatura en este ámbito es conflictiva pero ha ganado terreno la conducta conservadora de observar sin intervenir.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin