El dolor pélvico es el tercer motivo de consulta más frecuente de la mujer después del flujo vaginal y las molestias locales vulvovaginales. Este tema reviste particular importancia debido a que su espectro de severidad va desde las discretas molestias transitorias de la ovulación hasta los grandes dramas pélvicos que requieren atención quirúrgica inmediata. Con mucha frecuencia la paciente asume que el dolor pélvico es ocasionado por problemas en sus ovarios sin considerar que en la pelvis existen otros órganos: intestinos delgado y grueso, vejiga, útero y Trompas de Falopio, apéndice cecal, ganglios linfáticos y la extensa superficie peritoneal.

La información adecuada y algunos datos que daré podrán ayudarte a discriminar las causas del dolor pélvico normal como lo es el dolor de regla, aún siendo severo, de otras causas anormales y potencialmente quirúrgicas. El diagnóstico correcto permite iniciar el tratamiento preciso y evitar cirugías innecesarias

El dolor puede generar angustia y sensación de minusvalía y preocupación, especialmente si se piensa que la condición reviste severidad inexistente; por otra parte, el tener información adecuada te permite detectar una emergencia pélvica real y acudir sin demora a tu médico o Servicio de Emergencia.

La idea, es un poco, que orientes el diagnóstico como lo haríamos los especialistas

Que duele en la pelvis femenina?

Los Ovarios no duelen.

Los Intestinos son fuente de dolor espasmódico tipo cólico, intermitente

El Apéndice Cecal puede ser doloroso especialmente si su estado inflamatorio irrita los tejidos cercanos (apendicitis) y empeorará con el tiempo

El Útero causa dolor tipo cólico con tendencia a ser más duradero que el cólico de origen intestinal, más bajo y central, se puede asociar a flujo vaginal inusual

La dilatación e infección de las Trompas de Falopio duele mucho, especialmente en presencia de pus o sangre, usualmente empeora con el tiempo

La Vejiga es muy sensible y genera dolor por inflamación e infección locales, se asocia a síntomas urinarios, ardor, frecuencia

El Peritoneo es muy sensible y genera dolor secundario por casi cualquier patología de los órganos pélvicos.

Superficies óseas y articulaciones pélvicas

Dolor referido de órganos a distancia y sin relación con la pelvis.

Muchas de las condiciones patológicas de la pelvis generan dolor a través de la irritación o afección del peritoneo local.

Semiología del dolor pélvico femenino

En comparación con el hombre, la mujer es más susceptible de sufrir dolor pélvico y ayuda mucho el hecho de que éste sea cíclico y en franca relación con el ciclo menstrual y los órganos genitales internos. En pocas palabras, la función ovárica y los efectos hormonales sobre los órganos reproductivos tienen tendencia a producir molestias variables, cíclicas, predecibles e interpretables.

Las preguntas primordiales son:

• cuando fue la última regla o menstruación?
• el dolor ocurre antes, durante o después la menstruación?
• el dolor se relaciona con la ovulación?
• hay dolor coital?
• el dolor ocurre al orinar?
• usa algún método anticonceptivo?
• va al baño regularmente?
• está embarazada o sospecha su existencia?

Dolor pélvico en la paciente ginecológica

No consideraré la patología relacionada con el embarazo ya que queda fuera del objeto de este sitio, para hacerlo didáctico hice una clasificación con base en la regularidad menstrual. Tenga presente que los anticonceptivos hormonales inhiben la ovulación y que la menstruación que ocasionan es de bajo volumen y con dolor controlado descartando asi muchas causas frecuentes de dolor pélvico

Ciclos regulares, ovulatorios, normales

Dolor Ovulatorio (Mittelschmerz): ocurre alrededor del día 14 del ciclo se debe a la liberación del óvulo y coincide con la liberación de moco fluido y transparente por los genitales externos. El dolor es unilateral o central, de intensidad variable, usualmente leve, pero en ocasiones puede ser severo. Las usuarias de Anticonceptivos orales no ovulan, por lo tanto, no tienen dolor ovulatorio (ni menstrual en la mayoría)

Dolor Menstrual (Dismenorrea): ocurre casi exclusivamente en mujeres que han ovulado y se debe a contracciones uterinas y el paso de sangre a través del cuello uterino. Este grupo de mujeres usualmente tiene ciclos regulares y no usa anticoncepción hormonal.

Folículo Hemorrágico: en ocasiones el folículo que se rompe para ovular genera un sangrado inusualmente profuso que baña la pelvis y la irrita (peritonitis química no infecciosa) produciendo dolor local. En la evaluación ecográfica se puede apreciar una tumoración ovárica característica rodeada de líquido pélvico libre

Quistes Funcionales de Ovario: son quistes benignos de resolución espontánea que ocasionalmente se ven en la mujer que ovula regularmente. Pueden llegar a medir 5-7 cm y generar dolor. Cuando vacían su contenido en la pelvis (se rompen) pueden generar dolor momentáneo por peritonitis química.

Endometriosis: en las pacientes que sufren endometriosis el dolor ovulatorio y menstrual (Dismenorrea) usualmente aumentan a medida que pasa el tiempo. Es un dolor crónico que se exacerba a medida que pasan los meses y años y eventualmente se le suma dolor coital (Dispareunia) cada vez más severo. El daño pélvico crónico que origina es la principal causa de Infertilidad. 70-90% de las pacientes con dolor pélvico crónico tendrá endometriosis.

Ciclos irregulares, anovulatorios, anticoncepción

Las pacientes que no ovulan o lo hacen de manera irregular, ya sea por disfunción ovulatoria o anticonceptivos hormonales tienen tendencia a formar quistes funcionales de ovario que en ocasiones pueden generar dolor

Sindrome de Ovarios Poliquísticos: en este caso hay disfunción ovulatoria con tendencia al retraso menstrual y la formación de quistes funcionales. El ovario poliquístico o multifolicular por sí mismo no es causa de dolor

Implantes Subdérmicos y Dispositivos Intrauterinos Hormonales: los implantes anticonceptivos subdérmicos (Implanon, Jadelle) y los dispositivos intrauterinos con hormonas (Mirena) producen inhibición ovulatoria parcial por lo que son causa frecuente de quistes simples funcionales de ovario, rara vez dolorosos, pero siempre hay que tenerlos presentes como diferencial diagnóstico

Dolor pélvico no cíclico, sin relación con el ciclo menstrual

Enfermedad Inflamatoria Pélvica: la infección pélvica, usualmente asociada a agentes infecciosos de transmisión sexual, produce dolor pélvico de intensidad y duración variables, se puede acompañar de flujo vaginal inusual y fiebre. El grado más severo se acompaña de pus en las Trompas de Falopio y/o peritonitis franca. Se puede confundir con apendicitis o peritonitis apendicular. Con frecuencia el dolor puede aparecer de manera aguda inmediatamente al terminar la menstruación

Cistitis: la infección urinaria baja, la cistitis o infección de la vejiga urinaria es causa de dolor pélvico y con frecuencia la paciente los puede confundir. Los síntomas son muy claros: ardor para orinar, frecuencia urinaria, tenesmo vesical y olor fuerte en la orina

Causas no ginecológicas

Existen muchas causas de este tipo pero no las desarrollaré, baste con decir que siempre hay que considerar los siguientes diagnósticos diferenciales si durante la evaluación el origen del dolor no parece corresponder a la esfera ginecológica:

Estreñimiento, Colitis, Colon Irritable, Enteritis, Disentería, Diverticulosis/Diverticulitis, Errores Congénitos del Metabolismo, Infartos, Aneurismas, etc.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin