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Malformaciones Uterinas (Müllerianas) Utero bicorne
El Útero, las Trompas de Falopio, el Cuello Uterino y la mayor parte de la Vagina se originan de la fusión de dos estructuras tubulares sólidas que se encuentran a cada lado de la columna vertebral en el embrión de 6 semanas: los Conductos de Müller.
La fusión se continúa con la formación de cavidades que explican los conductos de las Trompas de Falopio, la cavidad uterina, el canal cervical y la cavidad vaginal en su tercio superior.
La mayor parte de las mujeres tendrá un desarrollo normal de sus genitales internos, incluyendo algunas variantes anatómicas normales, pero el 1-5% de las mujeres tendrá un defecto congénito, algún tipo de malformación uterina debido a la falta de fusión y/o cavitación de los conductos Müllerianos. El espectro de estas malformaciones es muy amplio y va desde la simple convexidad del fondo de la cavidad uterina (Útero Arcuato) hasta la ausencia total del órgano (Síndrome de Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser).
Cabe destacar que el origen embrionario de los ovarios es distinto al del útero por lo que aún en presencia de defectos Müllerianos el funcionamiento ovárico es normal.
Importancia Clínica
En la mayor parte de los casos no hay síntoma alguno y el diagnóstico representa un hallazgo casual durante una cesárea o intervención pélvica por otras causas.
En los casos más leves el diagnóstico proviene del hallazgo ecográfico (Ultrasonido Ginecológico) inesperado durante la evaluación pélvica rutinaria. En los casos más severos la paciente busca ayuda profesional debido a algún problema de suma importancia para ella: dificultad para tener relaciones sexuales por la ausencia de vagina o ausencia primaria de menstruación en una mujer adecuadamente desarrollada, infertilidad o pérdida recurrente del embarazo.
Cómo se diagnostica una malformación uterina?
La ecografía es el primer paso para determinar el tipo de malformación si la hubiere. Es un método de bajo costo, de uso rutinario en la consulta ginecológica, no requiere preparación previa y la sensibilidad diagnóstica supera el 90%. Con el advenimiento de la ecografía 3D por vía vaginal se obtiene información anatómica inigualable para guiar correctamente el diagnóstico y el tipo de procedimiento correctivo indicado.
Se ha sugerido el uso de Resonancia Magnética Nuclear pero su costo y escaso beneficio la hacen poco atractiva.
La histeroscopia diagnóstica podría considerarse un método de evaluación válido pero genera mayores gastos y molestias a la paciente sin ofrecer mejor información que la ecografía. No es un método primario pero si la condición es susceptible de corrección histeroscópica se podría llevar a cabo durante el procedimiento.
El estudio radiológico contrastado de la cavidad uterina (Histerosalpingografía) puede ser de utilidad en casos dudosos y en especial si deseamos conocer la permeabilidad/presencia de las Trompas de Falopio
La Laparoscopia no tiene indicación primaria para el diagnóstico de la malformación Mülleriana pero puede ser de utilidad en casos complejos, en especial si se procederá a la corrección quirúrgica inmediata.
Por que nos interesa conocer el tipo de malformación uterina?
En general la malformación uterina no tiene mayor impacto sobre la salud general de la mujer pero puede tener uno profundo en su fertilidad.
Al determinar el tipo de anomalía podemos establecer el potencial reproductivo de la paciente y aplicar el procedimiento correctivo más apropiado para cada caso particular. Afortunadamente el 80-90% de las categorías pueden ser corregidas quirúrgicamente pero la vía más apropiada y menos agresiva dependerá del tipo de malformación:
Útero Didelfo: el sistema doble ha sido un hallazgo casual en muchos casos de cesárea o mujeres que han completado su vida reproductiva cuando se las operó por otras causas. En casos de pérdida fetal recurrente está indicada la cirugía, que invariablemente debe ser reconstructiva, vale decir, abrir cada cuerpo uterino y reunirlos artificialmente para generar una sola cavidad. Esta técnica se denomina Metroplastia de Strassman
Útero Bicorne: condición más frecuente y menos compleja que el Útero Didelfo también requiere un procedimiento de Strassman cuando está indicado. Esta variante es la que con mayor ahínco intentamos determinar ya que por su frecuencia y su diagnóstico diferencial con el septum uterino nos podría conducir a un error diagnóstico y por ende a un error terapéutico. Además, es de suma importancia en la evaluación y las decisiones terapéuticas derivadas de su diagnóstico cuando se la cree condición causal de infertilidad
Útero Septado: este es la variante más frecuente y afortunadamente la de manejo más sencillo (al menos con menor invasividad porque en realidad, el procedimiento ideal, requiere mucha pericia) ya que se puede realizar por vía histeroscópica sin tener que ingresar a la cavidad abdominal ni practicar una metroplastia. El tabique se elimina utilizando un endoscopio operatorio intrauterino con dispositivos que permiten eliminar el tabique
El diagnóstico preciso es de suma importancia ya que si se escoge el tratamiento incorrecto se podrían lesionar seriamente algunos órganos pélvicos. Imagine usted que está practicando la resección de un tabique intrauterino con elementos electrificados (Radiofrecuencia) pensando que está eliminando un tabique cuando en realidad la malformación se trata de un útero bicorne: llegará un punto donde atravesará la cavidad uterina y penetrando a la cavidad abdominal podría lesionar intestinos, vías urinarias o grandes vasos arteriales. Una catástrofe.
Pronóstico
Afortunadamente más del 90% de las variantes de las malformaciones uterinas permiten una vida normal y en la mayoría de los casos la fertilidad no se ve afectada. Cuando existe, la infertilidad, los procedimientos correctivos quirúrgicos tienen una alta tasa de éxito.
Sin lugar a dudas el diagnóstico diferencial mas importante existe entre el útero tabicado y el útero bicorne
Embriología
Conductos de Müller (o Paramesonéfricos)
Las dos estructuras se fusionan en la línea media para dar origen a las Trompas de Falopio, el cuerpo uterino, el cuello uterino y los 2/3 superiores de la vagina. El himen y la porción más externa de la vagina se originan de tejidos superficiales, el Seno Urogenital
Fusión anormal
La fusión anormal de los Conductos de Müller da origen a las Malformaciones Uterinas y el nivel donde ocurrió el defecto explica el tipo de malformación
Clase V. Útero septado: 55% de los casos.
Tabique fibromuscular que puede dividir la cavidad uterina parcial o totalmente, incluso llegar hasta el tercio externo de la vagina. Un solo cuerpo uterino y cuello uterino único
Clase IV. Útero bicorne:30% de los casos.
El útero se divide en dos cuerpos de tamaño variable que se encuentran en una cavidad uterina única que se continúa hacia la vagina a través de un cuello uterino único. El útero tiene una escotadura superior que le confiere forma de corazón
Clase II. Útero unicorne: 20% de los casos.
En este caso solo se puede determinar la presencia de una hemicavidad uterina con su Trompa de Falopio. Hay un solo cuello uterino. Para el diagnostico correcto de estos casos pueden ser necesarios el uso de Histerosalpingografía o Histeroscopia o Laparoscopia
Clase I. Hipoplasia/agenesia uterina:10% de los casos.
Ausencia o hipotrofia severa del útero y las Trompas de Falopio (Síndrome de Mayer Rokitanski)
Clase III. Útero didelfo: 5% de los casos.
Es el denominado doble sistema ya que coexisten dos cuerpos uterinos con sus respectivos cuellos. La vagina puede estar dividida separando completamente cada sistema. Al hacer la citología hay que tomar dos muestras
Rev. chil. obstet. ginecol. vol.80 no.2 Santiago abr. 2015. Revisión pictográfica de las anomalías de los conductos de Muller por RMN. Cristián Medina S, Javiera Aguirre F., Jimena Montecinos G., Giancarlo Schiappacasse F
