El sangrado vaginal mensual es una condición esperada en toda mujer normal en edad reproductiva, la menstruación, y sugiere la falla del evento reproductivo; o sea, que no hubo embarazo. Pero sugiere la presencia de todos los componentes orgánicos y funcionales que permiten su aparición.

La menstruación normal

La menstruación es un evento normal que implica el recambio de un tejido que estuvo preparado para recibir a un bebé y que al no haber embarazo dicho tejido, muy delicado y especializado, debe ser recambiado para estar preparado ante un potencial embarazo el mes (ciclo) siguiente. Por lo tanto, la sangre menstrual no es sangre vieja, ni mala, ni tóxica que deba ser expulsada del cuerpo, sino que es una forma de eliminación y recambio tisular rápido para ofrecer al embrión un tejido “fresco” para que se implante y sea adecuadamente nutrido

La menstruación normalmente ocurre cada 21-35 días (promedio 28 días) y dura de 2 a 7 días con un volumen aproximado total de tan solo 80 mL (1/3 de vaso). El sangrado genital normal se denomina Menorrea, cuando es abundante Menorragia y si su ausencia Amenorrea. Cuando los sangrados son muy frecuentes se denomina Polimenorrea (ciclos menores de 21 días) y cuando están muy espaciados entre sí Oligomenorrea (ciclos mayores de 35 días).

El sangrado genital ocasionado mensualmente por anticonceptivos orales no se considera una menstruación en el sentido estricto de la palabra ya que el sangrado se produce artificialmente debido a la suspensión de las hormonas durante el período de descanso con el único fin de que la usuaria vea “su período” mensualmente ya que esto tiene implicaciones psicológicas importantes con respecto al reloj biológico mensual que provee el sangrado genital y a la seguridad de no estar embarazada.

Como dato particular puedo comentar que la menorragia roja y con coágulos señala sangrado rápido (con frecuencia anormal) y el sangrado marrón o negro sugiere sangrado lento no necesariamente patológicos (es muy frecuente en las usuarias de anticonceptivos hormonales) pero asustan a la paciente por su tonalidad.

La mayor parte de las causas de sangrado genital son benignas y de origen funcional, no requieren procedimientos costosos ni invasivos y usualmente la etiología es rápidamente evidente.

Para obtener información más detallada sobre el ciclo menstrual y la fisiología femenina visite mi artículo sobre fisiología menstrual.

Hemorragia uterina anormal

El sangrado vaginal se considera anormal cuando es poco abundante (Hipomenorrea), abundante (Hipermenorrea), fuera de ciclo (Metrorrea), abundante y fuera de ciclo (Menometrorragia), infrecuente (Oligomenorrea) o muy frecuente (Polimenorrea). Este es uno de los motivos más frecuentes de consulta ginecológica, afortunadamente más del 90% de ellas son producidas por lesiones benignas o condiciones funcionales de fácil manejo clínico y con una alta tasa de corrección definitiva.

Descartando el embarazo como causa de sangrado genital tenemos una variedad relativamente limitada de causas diagnosticables y muchas de ellas corregibles mediante procedimientos mínimamente invasivos, como la Histeroscopia. Este procedimiento se ha convertido en el método por excelencia en la evaluación de la cavidad uterina, lugar de origen de la mayor parte de las lesiones sangrantes del tracto genital femenino.

Miomas submucosos e intramurales

Los Miomas (estructuras musculofibrosas tumorales redondeadas benignas del útero) que deforman y alteran la arquitectura endometrial, pueden producir sangrado genital irregular y ocasionalmente abundante. Mejora parcialmente mediante el uso de anticonceptivos hormonales y tiende a empeorar con el tiempo si crecen hacia la cavidad endometrial. Pueden requerir cirugía abierta conservadora (miomectomía) o mínimamente invasiva mediante histeroscopia quirúrgica en quirófano (usando resectoscopio, un dispositivo energizado especialmente diseñado para cirugía intrauterina)

Poliposis endometrial

Los pólipos son tumores benignos redondeados, blandos, de origen glandular producto del crecimiento anómalo de la mucosa endometrial que tapiza la cara interna del útero. Pueden ser únicos o múltiples, de unos pocos milímetros a un par de centímetros. Muchas veces son asintomáticos y son descubiertos por casualidad durante el estudio ecográfico pélvico de rutina. En ocasiones generan sangrado genital intermenstrual (metrorragia) o hacen que el sangrado regular sea más abundante (hipermenorrea).

Aun cuando rara vez se malignizan, existe la posibilidad de que eso ocurra, especialmente si existen factores de riesgo (sobrepeso, obesidad, hipertensión, diabetes, tratamientos hormonales, Tamoxifeno, mujeres mayores de 50 años, etc). En mujeres jóvenes se pueden vigilar (si son asintomáticos) ya que se ha descrito un 25% de regresión espontánea; en la mujer post menopáusica siempre deben ser eliminados. El tratamiento de elección, en ambos casos, es la histeroscopia operatoria de consultorio en más del 90% de los casos. De no contarse con recursos se puede practicar un legrado por aspiración

Hiperplasia endometrial

El crecimiento glandular endometrial desordenado, la hiperplasia endometrial, se considera una condición premaligna progresiva que precede (8-29% de los casos) a la aparición de un cáncer endometrial en meses o años. Más frecuente en la mujer post menopáusica también se presenta en la mujer joven en edad reproductiva (usualmente mayor de 35 años). Los factores de riesgo son: sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, disfunción ovulatoria (secreción de estrógenos sin progesterona), síndrome de Ovarios Poliquísticos, etc.

El hallazgo es casual durante el control ginecológico de rutina y menos comúnmente por sangrado genital anómalo. La sospecha siempre es buena consejera

Cáncer endometrial

La lesión maligna del endometrio se presenta casi siempre en la mujer postmenopáusica y tiene como antecedentes potenciales los mismos factores de riesgo de la hiperplasia endometrial y los pólipos endometriales y el diagnóstico previo de hiperplasia endometrial.

El pronóstico en líneas generales es bueno y su diagnóstico se basa en la biopsia endometrial mediante visión directa histeroscópica o por cánula endometrial. El tratamiento puede ser una histerectomía simple sin tratamiento coadyuvante para cáncer, en casos precoces, hasta un protocolo completo para cáncer ginecológico en casos avanzados.

Toda paciente postmenopáusica con sangrado genital tiene un cáncer endometrial hasta tanto no se demuestre lo contrario.

Este principio, conocido desde nuestra etapa de estudiantes de pregrado ha salvado a miles de mujeres.

Endometritis infecciosa y autoinmune

La inflamación endometrial por agentes infecciosos se relaciona a manchado genital irregular y discreto. El diagnóstico puede ser bastante difícil y se puede lograr mediante biopsia endometrial guiada por histeroscopia y cultivo o estudios bacteriológicos especializados (PCR bacteriano) de la muestra.

La inflamación autoinmune del endometrio es un diagnóstico de exclusión ante la ausencia de otra causa evidente. Esto se puede asociar a enfermedades como el Lupus Eritematoso Sistémico, el Síndrome Antifosfolípidos y otras enfermedades productoras de vasculitis. Requiere biopsia dirigida por histeroscopia. Puede producir ciclos menstruales irregulares de manchado discreto e infertilidad o pérdida temprana del embarazo de manera recurrente.

Olvido de una o más grageas anticonceptivas

Esta es una de las causas más frecuentes de sangrado irregular. No se puede imaginar usted la cantidad de llamados (mujeres aterradas) por esta razón.

Aborto y Embarazo Ectópico

El signo cardinal del aborto es el sangrado genital (con o sin dolor de vientre) en una mujer embarazada antes de la semana 20 de su embarazo.

Toda mujer en edad reproductiva está embarazada hasta tanto no se demuestre lo contrario.

El embarazo fuera de la matriz, embarazo ectópico, puede presentarse con sangrado genital y generar la falsa impresión de ser un aborto cuando en realidad el embarazo se encuentra en la Trompa de Falopio y su rotura conducirá a una hemorragia interna.

Toda mujer embarazada puede tener un Embarazo Ectópico hasta tanto no se demuestre lo contrario.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin