Las masas pélvicas que se encuentran cercanas al útero se denominan tumoraciones para uterinas o anexiales y frecuentemente corresponden a masas o tumores ováricos. Ocasionalmente pueden corresponder a fibromas uterinos, quistes no ováricos (quistes del para-ooforo), dilatación y absceso de las Trompas de Falopio y otros tumores raros fuera del ámbito ginecológico

Lo cierto es que casi siempre son de origen ovárico, la mayor parte de ellos benignos y relativamente fáciles de diagnosticar y tratar

En la niña o mujer prepuberal los tumores de ovario tienen mayor tendencia a ser malignos por lo que en este grupo de edades hay que tener mucho cuidado y considerar la cirugía de manera inmediata

En la mujer en edad reproductiva se encontrará la mayor cantidad de tumores de ovario: funcionales benignos, endometriósicos y ocasionalmente sólidos con tendencia o francamente malignos. Los tumores quísticos funcionales benignos son los más frecuentes y el tratamiento quirúrgico es poco frecuente. Cuando son sólidos o mixtos (sólido/quístico) el tratamiento quirúrgico es la norma en casi todos los casos. Nunca se debe olvidar el embarazo ectópico como una forma de tumoración anexial muy peligrosa.

En la mujer posmenopáusica el riesgo de tumoración maligna es más alto: toda tumoración ovárica o pélvica sospechosa se considera maligna hasta tanto se demuestre lo contrario; por lo tanto, siempre se deben intervenir quirúrgicamente.

La laparoscopia ginecológica es el método quirúrgico de elección salvo en aquellos casos en que la tumoración es grande y sólida (usualmente mayores de 5 cm) ya que ante la sospecha de malignidad es imperativo obtener el tumor intacto para no alterar el pronóstico y sobrevida de la paciente. Se puede iniciar la intervención por vía laparoscópica -para evaluar la tumoración y el entorno pélvico- y luego pasar a cirugía abierta para obtener la lesión a través de una incisión abdominal de tamaño apropiado.

Tumores frecuentes

Quistes funcionales: dada su naturaleza ovulatoria (formación de quistes ovulatorios, folículos) el ovario tiene tendencia a generar quistes funcionales de manera ocasional, a veces muy grandes (aunque usualmente menores de 10 cm) cuyo tratamiento inicial es el uso de anticonceptivos orales. Estos quistes son benignos y rara vez requieren cirugía aunque los mayores de 8 cm pueden presentar torsión aguda y generar una complicación quirúrgica de emergencia

Quistes paraováricos: son quistes, remanentes embrionarios, de paredes muy delgadas que se encuentran cerca de uno u otro ovario y hacen pensar que se trata de un quiste de ovario. Se diagnostica como tal cuando se aprecian los “verdaderos” ovarios en las cercanías. Rara vez requieren cirugía

Folículo o quistes hemorrágicos: en ocasiones el proceso ovulatorio genera sangrado en la cavidad folicular que produce un quiste de aspecto mixto que parece corresponder a un tumor mixto de ovario. La experiencia ecográfica, la historia clínica y ciertas pruebas terapéuticas ayudan a determinar el diagnóstico correcto. En ocasiones el sangrado pélvico es tan profuso que se requiere cirugía de emergencia

Embarazo ectópico: el embarazo fuera de la matriz se localiza en más del 90% de los casos en una de las Trompas de Falopio, generando una imagen tumoral cercana o que engloba a un ovario. El embarazo ectópico es una emergencia quirúrgica que históricamente ha cobrado muchas vidas por retardo en el diagnóstico. En la actualidad el diagnóstico se hace rápidamente y la laparoscopia es el método quirúrgico de elección

Absceso tubo-ovárico: es las forma más severa de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la Trompa de Falopio, que se obstruye y acumula pus en su interior a la vez que se destruye el fino mecanismo fisiológico que se encarga de transportar en huevo fecundado al interior del útero. Esta es la principal causa de embarazo ectópico

Endometriomas: la endometriosis es una de las enfermedades benignas más frecuentes de la mujer en edad reproductiva, afectando hasta a 1 de cada 5 mujeres (20%), y es una causa muy importante, si no la más frecuente, de dolor pélvico crónico e infertilidad. Es una enfermedad crónica recurrente y en ocasiones destructiva por lo que algunos autores la han llamado el “Cáncer Benigno”. Una forma particular de endometriosis es la formación de tumores ováricos benignos de crecimiento progresivo debido a la acumulación de sangre producto de la “menstruación” de los implantes endometriósicos ováricos. Son tumores redondeados y de contenido no vascularizado que recuerda al vidrio esmerilado (endometrioma).

Teratoma ovárico: también llamados quistes dermoides, son tumores de células germinales originados a partir de células de las tres capas embrionarias (ectodermo, mesodermo y endodermo) por lo que manifiestan sus tipos celulares. Son casi invariablemente benignos y crecen comprimiendo el tejido ovárico sano. En su interior se encuentra el producto de los tejidos embrionarios que le dan origen: hueso, dientes, grasa, pelo… Son realmente asquerosos al corte pero son bellamente benignos en su comportamiento.

Tumores malignos: hasta hace poco se consideraban contraindicación formal para la cirugía laparoscópica pero con el entrenamiento sistemático y el avance en el instrumental y sistemas endoscópicos la cirugía oncológica relacionada al cáncer ovárico ha avanzado muchísimo en las manos correctas. La cirugía radical asociada al cáncer de ovario ha demostrado ser sumamente eficiente e incluso mejor que la cirugía tradicional abierta, es básicamente más eficiente, menos traumática y debido a la magnificación de la imagen permite una mejor resección de lesiones metastásicas y disección ganglionar típica de la cirugía oncológica.

Actualización en detección precoz del Cáncer de Ovario

Siguiendo los hallazgos de un artículo publicado en Lancet, diciembre 2015, se iniciará la medición de un marcador tumoral, el CA125, anualmente en toda mujer mayor de 50 años, en conjunto con el estudio ecográfico transvaginal que se hace de rutina en la consulta. Deberá realizarse en el mismo laboratorio anualmente y sus valores seguidos en el tiempo. Se espera una reducción del 15% (en los 14 años del estudio) en la mortalidad por cáncer de ovario usando esta modalidad.

Publicación de IOTA (International Ovarian Tumor Analysis), Reglas Simples para el diagnóstico sencillo y de alta sensibilidad del cáncer de ovario por vía transvaginal (Ultrasonidos). IOTA Summary Paper 2013

Calculador de riesgo

Calculador de riesgo de malignidad IOTA-ADNEX  (con informe de riesgo)

Imagenologia comparativa

O-RADS: léxico tumoral ecográfico

Ultrasound of ovarian Masses 2015

Determinación ecográfica de malignidad

Clasificación con Ca125

Salpingectomía Oportunista

Desde 2010 se viene sugiriendo la eliminación de las Trompas de Falopio como método para disminuir el riesgo de Cáncer Ovárico (cáncer de ovario, trompas y peritoneo local) cuando es deseable dejar los ovarios en su sitio en mujeres con riesgo promedio, bajo, de cáncer ovárico. Esto se empezó a estudiar debido a que se sabe que la Ligadura de Trompas (Esterilización Quirúrgica) disminuye el riesgo en 10-20 %; la eliminación total de las Trompas durante la Histerectomía o como método de Esterilización reduce el riesgo hasta 40-50%. Ofrecemos este procedimiento a las pacientes sometidas a Histerectomía ya que nos ayuda a decidir dejar los ovarios y eliminar las Trompas. Tal parece ser que, en términos de prevención, es mejor retirar las trompas que los ovarios, cosa que no afecta la salud general de la mujer por la castración quirúrgica propia de la eliminación de los ovarios.

La mujer con riesgo elevado debe ser sometida a eliminación total de ovarios y trompas, estas pacientes usualmente son positivas para mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 con riesgo de cáncer ovárico de 40-60% y 20-30%, respectivamente.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin